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任明廷11大高频考点!初级护师,内分泌代谢性疾病病人的护理,必考、常考知识!-医护健康笔记

7 全部文章 | 2019年04月15日

任明廷11大高频考点!初级护师,内分泌代谢性疾病病人的护理,必考、常考知识!-医护健康笔记

任明廷
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内分泌代谢性疾病病人的护理
高频考点知识笔记
07
初级护师考试—内科护理学
第一节常见症状护理(略)
第二节弥漫性毒性甲状腺肿甲状腺功能亢进症病人的护理
本节内容非常重要,历年考试多有涉及。近5年的考试先后考查了甲状腺功能亢进的病因,基础代谢率测定,硫脲类药物的药理作用及不良反应,甲状腺危象的治疗,甲状腺功能亢进的护理措施等。对于本节的复习,考生应着重掌握甲状腺功能亢进的临床表现、辅助检查治疗要点,甲状腺危象的治疗,甲状腺功能亢进的护理措施(眼部护理)等内容。
考点1:了解病因和发病机制
弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)为自身免疫性疾病的一种特殊类型,女性多见,各年龄组均可发病,以20~40岁为多。
考点2:熟练掌握临床表现
典型的临床表现有高代谢综合征、甲状腺肿大及突眼征。
1.甲状腺激素分泌过多综合征
(1)高代谢综合征:怕热、多汗,皮肤温暖湿润,低热等。
(2)精神、神经系统:神经过敏、多言好动、易激动、紧张焦虑、注意力不集中、记忆力减退,失眠;腱反射活跃,伸舌和双手向前平伸时有细震颤。
(3)心血管系统:心率增快、心肌收缩力增强,收缩压增高、舒张压降低致脉压增大,可有收缩期杂音,心律失常以房性期前收缩最常见。
(4)消化系统:病人食欲亢进、消瘦、严重者呈现恶病质。
(5)肌肉骨骼系统:多数病人有肌无力、肌萎缩,行为困难,临床上呈慢性甲亢性肌病。
2.甲状腺肿大
呈弥漫性对称性肿大,质地较软无压痛,随吞咽动作上下移动,听诊可闻及震颤及杂音。
3.突眼征。
4.甲状腺危象
(1)诱因:
①应激状态,如感染、手术、放射性碘治疗等;
②严重躯体疾病:如充血性心力衰竭、低血糖症、败血症、脑血管意外等;
③口服过量TH制剂;
④手术中过度挤压甲状腺等。
(2)表现:
①T≥39℃;
②心率≥140次/分;
③恶心、畏食、呕吐、腹泻、大汗、休克;
④神情焦虑、烦躁、嗜睡或谵妄、昏迷;
⑤可合并心力衰竭、肺水肿等。
考点3:熟练掌握辅助检查(高频考点)
1.基础代谢率(BMR)
测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式:BMR=脉压+脉率-111。
2.甲状腺摄I率
甲亢病人摄碘率增高且高峰前移。
3.血清总T3、总T4(TT3、TT4)
为甲状腺功能基本筛选试验。
4.血清游离T4(FT4)
是具有生理活性的甲状腺激素,不受TBG影响,可诊断妊娠甲亢。
5.促甲状腺激素(TSH)测定
明显降低时有助于甲亢诊断。
6.T3抑制试验
此试验可作为甲亢与单纯性甲状腺肿的鉴别。老人及心脏病倾向者禁用。
7.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验
甲亢时T3、T4增高,反馈抑制TSH,故TSH不受TRH兴奋;TRH给药后TSH增高可排除甲亢。
考点4:掌握治疗原则
1.一般治疗
补充足够热量和营养,避免情绪激动。
2.抗甲状腺药物
目前常用药物分为硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)及咪唑类(甲巯咪唑、卡比马唑)。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶,阻断甲状腺激素合成,具有一定的免疫抑制作用。两硫氧嘧啶可抑制T4转变为T3。
(1)适应证:
①症状轻、甲状腺较小;
②年龄<20岁、妊娠(以丙硫氧嘧啶为宜)、年老体弱等不宜手术者;
③术前准备;
④甲状腺次全切除术后复发;
⑤作为放射性I辅助治疗等。
(2)剂量与疗程:初始剂量硫脲类300mg/d,咪唑类30mg/d,至症状明显改善,T3、T4正常后可逐渐减量,总疗程1年半~2年,甚至更长。
(3)不良反应:主要是粒细胞减少及药疹。
考点5:掌握甲状腺危象的治疗(高频考点)
1.将病人安置在安静低温的环境中,密切观察神志变化,定时测量生命体征并做详细记录。
2.对症及处理并发症
(1)高热可做药物或物理降温,必要时使用异丙嗪进行人工冬眠。禁用阿司匹林,该药可与甲状腺结合球蛋白结合而释放游离甲状腺激素,使病情加重。
(2)补充足量液体。
(3)持续低流量给氧。
3.抑制甲状腺激素合成及T4转变为T3
首选丙硫氧嘧啶,口服或胃管灌入。
4.抑制已合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或卢戈碘液。
考点6:熟练掌握护理措施(高频考点)
1.避免各种刺激,保持病室安静、清爽,室温保持在20℃左右,避免强光和噪声刺激。
2.饮食护理
给予高热量、高蛋白、高维生素饮食,限制高纤维素食物。
3.症状护理
病人易多汗,应勤洗澡更衣,保持清洁舒适。腹泻较重者,注意保护肛周皮肤。有突眼者,应加强眼部护理,如经常点眼药,外出时戴茶色眼镜,以避免强光与灰尘的刺激,睡前涂眼药膏、戴眼罩,并抬高头部,低盐饮食,以减轻眼球后软组织水肿。
4.药物护理
高热、咽痛时要警惕粒细胞缺乏,定期复查血常规。因需长期用药,嘱病人不要任意间断、变更药物剂量或停药。WBC<3×10/L、粒细胞<1.5×10/L、出现肝脏损害及药疹等应停药。

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第三节糖尿病病人的护理
本节内容非常重要,每年必考。近5年的考试先后考查了糖尿病的病因、急性和慢性并发症、辅助检查、治疗要点和护理措施等。对于本节的复习,考生应着重掌握糖尿病的病因(1型和2型的不同病因)、急性(酮症酸中毒的表现)和慢性并发症、辅助检查、治疗要点和护理措施等内容。
考点1:熟练掌握病因和发病机制
1.遗传因素
糖尿病是多基因遗传疾病,其中2型糖尿病与遗传因素更为密切。
2.自身免疫
在1型糖尿病病人体内存在胰岛素抗体。
3.环境因素
如都市化生活、高热量饮食、缺乏体育锻炼等均与糖尿病的发生有关。
考点2:熟练掌握临床表现
(一)代谢紊乱综合征
1.多尿、烦渴、多饮
由于血糖升高产生渗透性利尿,病人出现多尿。多尿失水,病人常烦渴多饮。
2.多食
由于机体内葡萄糖大量丢失,不能充分利用,体内能量来源减少而易饥饿、食欲亢进、进食量明显增加。
3.消瘦、疲乏无力、体重减轻
葡萄糖供能不足,身体内贮存的脂肪、蛋白质转变成能量以使身体利用,体重出现下降。
(二)并发症
1.急性并发症
(1)糖尿病酮症酸中毒:多见于1型糖尿病,2型糖尿病在某些诱因情况下也可发生。
诱因:
①胰岛素、口服降糖药剂量不足或治疗中断;
②感染;
③生理压力(手术、妊娠、分娩);
④饮食不当。
临床表现:早期酮症阶段仅有多尿、多饮、疲乏等,继之出现食欲缺乏、恶心、呕吐、头痛、嗜睡、呼吸深大Kussmaul呼吸),呼气中出现烂苹果味(丙酮所致);后期脱水明显,尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷以至死亡。
(2)高渗性非酮症糖尿病昏迷:
诱因:常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、免疫抑制剂等的应用等。
临床表现:起病时先有多尿、多饮,但多食不明显,或反而食欲减退,随病程逐渐加重,出现神经精神症状,表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏肓、偏瘫等,最后陷入昏迷。
(3)感染:可引起全身各部位各种感染,以皮肤、泌尿系统多见。
2.慢性并发症
(1)心血管病变:是糖尿病最严重而突出的并发症。基本病理为动脉硬化及微血管病变。血管病变所致心、脑、肾等严重并发症是糖尿病人的主要死亡原因。
(2)肾脏病变:是1型糖尿病病人的主要死亡原因。病人可表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退以至肾衰竭;血浆蛋白逐渐低下、血脂显著升高、伴氮质血症和尿毒症。
(3)神经病变:非常多见,以周围神经病变最常见,常为对称性,下肢较上肢严重。
(4)眼部病变:视网膜血管硬化、脆弱、出血、纤维增生,最终导致视网膜脱离,视网膜病变是致肓的主要原因之一。
(5)糖尿病足:糖尿病病人因末梢神经病变,下肢动脉供血不足以及细菌感染等各种因素引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变统称为糖尿病足。
考点3:熟练掌握辅助检查(高频考点)
1.血糖
空腹和餐后2小时血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)餐后2小时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)可确诊本病。
2.尿糖
简便易行,可作为判断疗效指标。
3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT)
于服糖或静脉注射葡萄糖溶液后0.5、1、2、3小时取血测血糖。
4.糖化血红蛋白(GHB)
测定可反映取血前2~3个月的血糖水平。
考点4:熟练掌握治疗原则(高频考点)
1.饮食治疗
是糖尿病最基本的治疗措施。饮食治疗应以控制总热量为原则,实行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主)、适当蛋白质、高纤维素(可延缓血糖吸收)、高维生素饮食。
(1)热量计算:按照理想体重计算每日总热量。成人休息状态下每日83.7~125.5kJ(20~30kcal)/kg,轻体力劳动125.5~146.4kJ(30~35kcal)kg,中等体力劳动146.4~167.4kJ(35~40kcal)/kg,重体力劳动167.4KJ(40kcal)/kg以上。
(2)食物营养成分分配:糖类占总热量55%~60%,以主食为主,脂肪<30%,蛋白质15%(平均1g/kg理想体重)。
(3)三餐热量分配:可根据饮食习惯,选择1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3等均可。对用胰岛素的病人,为避免低血糖,可于两餐中或睡前加餐,但应包括在总热量中。
2.运动疗法
(1)原则:因人而异、循序渐进、相对定时、定量、适可而止。
(2)运动的种类:根据个人兴趣和易掌握的程度选择散步、打拳、慢跑、跳舞等。
(3)运动时间及强度:一般每日坚持半小时至1小时,每周至少运动5天。运动时间选择餐后1小时可达较好降糖效果,最好不要空腹运动,以免发生低血糖,外出运动时携带糖果。运动量的简易计算方法:靶心率=170-年龄。
3.药物治疗
(1)口服降糖药
1)胰岛素促泌剂类:适用于轻中度2型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。本类药物的主要不良反应是低血糖。
2)双胍类:最适合超重的2型糖尿病。
3)葡萄糖苷酶抑制剂:降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖、伏格列波糖,均需与第一口主食同时嚼服。主要不良反应为腹胀、排气增多、腹泻。慢性腹泻、胃肠炎症忌用。
4)噻唑烷二酮类(格列酮类):尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。本类药物主要不良反应为水肿,有心力衰竭倾向或肝病者慎用。
(2)胰岛素
1)适应证:
①型糖尿病;
②糖尿病急性并发症:酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒;
③对口服降糖药无效的2型糖尿病;
④糖尿病合并应激及其他情况:手术、妊娠、分娩、严重感染,心、脑血管急症,肝、肾疾患或功能不全等。
2)剂量及其调整:根据病情轻重,开始可按0.2~1.0U/kg计算一日总量,早、中、晚餐前或加上睡前分别皮下注射;依据各餐前、后及睡前血、尿糖水平,每3~4日调整1次剂量,每次可增减2~4U,至血糖水平达到空腹5~6.7mmol/L(90~120mg/dl),餐后≤8.3mmol/L(150mg/dl)为宜。
(3)酮症酸中毒的处理:
1)胰岛素治疗:小剂量持续静脉滴注速效胰岛素,4~6U/h,每2小时依据血糖调整胰岛素剂量。
2)补液:本病常有较严重的失水,需给予大量补充。补液量根据脱水程度及心功能情况决定,一般为体重的10%左右,先快后慢(前4小时给予总量的1/3,前8小时加至总量的1/2,其余1/2在24小时内输入)。
3)补钾:酮症酸中毒病人体内都有不同程度缺钾,对有尿的病人,治疗开始即应补钾。补钾持续至少1周时间,并需定时监测血钾水平。
4)纠正酸中毒:血pH<7.0,COCP≤10.0mmol/L(20体积%)或[HCO3-]<10.0mmol/L 时,补充5%碳酸氢钠溶液(不用乳酸钠),待血pH>7.2,COCP>15.0mmol/L(30体积%)时停止补碱。
5)治疗并发症:积极抗感染、纠正脱水、休克、心力衰竭等。
考点5:熟练掌握护理措施
1.预防感染。
2.足部护理。
(1)嘱病人定期检查足部皮肤:足部皮肤出现鸡眼、裂缝、水疱、溃疡、趾甲异常时勿自行处理,应请医生处理。
(2)促进足部血液循环:使用热水袋水温不宜超过50℃。
(3)选择合适的鞋袜:穿干净、合脚、舒适的鞋袜,注意不穿紧身裤、吊带袜。
3.药物护理
(1)口服降糖药
①胰岛素促泌剂应在饭前半小时口服。
②双胍类药物进餐时或餐后服,苯乙双胍胃肠反应较大,可引起酮尿、高乳酸血症。
③葡萄糖苷酶抑制剂应与第一口饭同时嚼服,不良反应有腹胀、腹痛、腹泻。
④噻唑烷二酮类(格列酮类)主要不良反应为水肿,有心力衰竭倾向或肝病者慎用。
(2)胰岛素
不良反应:
①低血糖反应:最常发生,危险性也较大,主要与用量过大、进食过少或运动过多有关。
②过敏反应。
③注射部位脂肪萎缩。
注意事项:
①剂量应准确;
②注射时间:一般中长效胰岛素与进餐关系可不严格,但速效制剂必须强调在进餐前半小时注射;
③注射部位的选择与轮换,1周内同一部位不应注射2次;
④胰岛素保存:5℃冰箱保存;为防止注射部位脂肪萎缩,使用前1小时自冰箱取出恢复至室温;
⑤混合注射胰岛素时,先抽普通胰岛素,再抽中长效胰岛素。
4.酮症酸中毒的护理
(1)病情观察:
①监测生命体征及神志变化;
②尿量的变化,记录出入量;
③监测血、尿糖,血、尿酮体,电解质,肾功能及血气分析。
(2)遵医嘱补液,给予胰岛素,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
(3)昏迷护理。

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